Κοινωνια

Σε εφαρμογή το Πρωτόκολλο ιατρικών εξετάσεων παιδιών

31/01/2020

Αισίως κατέληξε μια συζήτηση τεσσάρων χρόνων στην κοινοβουλευτική Επιτροπή Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων

ΤΟΥ ΜΑΡΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

«Τον τελευταίο λόγο στην απόφαση αν θα παρίστανται ή όχι οι γονείς κατά τις ιατρικές πράξεις θα τον έχει ο θεράπων ιατρός ο οποίος θα κρίνει πάντοτε σε συνεννόηση με τους γονείς του παιδιού και με γνώμονα το συμφέρον του παιδιού» αναφέρει το κείμενο του Πρωτοκόλλου για Επαγγελματίες Υγείας για την Παρουσία Γονέων κατά την Παροχή Υπηρεσιών Υγείας σε Ανήλικα Τέκνα που ετοιμάσθηκε από το Υπουργείο Υγείας και αναμένεται ότι εφαρμόζεται στα δημόσια – και στα ιδιωτικά – νοσηλευτήρια μετά από σχεδόν τέσσερα χρόνια συζητήσεων στην Επιτροπή Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων της Βουλής. Στην τελευταία συζήτηση του θέματος στην Επιτροπή τη Δευτέρα 27 Ιανουαρίου 2020 οι εκπρόσωποι του Υπουργείου Υγείας ανέφεραν ότι το Πρωτόκολλο διαβιβάσθηκε από τις Ιατρικές Υπηρεσίες στον ΟΚΥπΥ, στον ΟΑΥ και στο Γραφείο της Επιτρόπου Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού – αναρτήθηκε μάλιστα τόσο στην ιστοσελίδα του Γραφείου της Επιτρόπου όσο και στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Υγείας. Την ικανοποίησή της για την αίσια κατάληξη του θέματος εξέφρασε με δήλωσή της η Προεδρεύουσα της συνεδρίας της Δευτέρας βουλευτίνα ΔΗΣΥ Μαριέλλα Αριστείδου που ευχαρίστησε ιδιαίτερα την Ομάδα Πρωτοβουλίας των Γονέων που ανακίνησαν αρχικά το θέμα.

Η Ελένη Σιδερά που παρευρέθηκε στη συνεδρία μαζί με την Άννα Κουζαλή ως εκπρόσωποι της Ομάδας Πρωτοβουλίας Γονέων, ευχαρίστησε εκ μέρους των γονέων τις βουλευτίνες της Επιτροπής για τη συμβολή τους στο θετικό αποτέλεσμα της προσπάθειας τους και επεσήμανε ότι «μένει να δούμε την εφαρμογή του Πρωτοκόλλου, καθώς αίτημα και έγνοια μας είναι η διαφύλαξη του συμφέροντος του παιδιού και η παροχή σε αυτό της καλύτερης δυνατής ιατρικής περίθαλψης». Υπενθυμίζουμε ότι οι ενδιαφερόμενες μητέρες είχαν αρχίσει τον αγώνα τους το 2015-16 μέσω διαδικτυακής εκστρατείας συλλογής υπογραφών. Μιλώντας για την προσωπική της εμπειρία στην πρώτη συζήτηση του θέματος στην Επιτροπή Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων στις 27 Ιουνίου 2016 η Ελένη Σιδερά είχε αναφέρει: «Πριν από ένα χρόνο, πήρα τον μικρό μου γιο 12 μηνών στο Μακάρειο Νοσοκομείο και μου ζητήθηκε να αποχωρήσω από την αίθουσα, προκειμένου να τοποθετηθεί ορός. Όταν συνέβη αυτό, έψαξα να δω αν υπάρχει έγγραφος κανονισμός μέσα στο Νοσοκομείο και διαπίστωσα ότι άτυπα εφαρμόζεται αυτή η τακτική για πολλά χρόνια, γιατί θεωρείται πιο βολικό για τους ιατρικούς λειτουργούς να διεκπεραιώσουν την ιατρική πράξη. Αλλά αυτή η πρακτική παραβιάζει κατάφωρα ανθρώπινα δικαιώματα και αποκλείεται να το γνωρίζατε και να επιτρέπατε να συμβαίνει. Θεωρώ ότι το δικαίωμα της παρουσίας των γονιών στις ιατρικές πράξεις, είναι αυτονόητο και είναι βίαιο και ψυχοφθόρο για ένα παιδί, να πρέπει να περνά αυτήν τη διαδικασία. Από την άλλη, αν είναι παρών ο γονιός, προστατεύεται και το παιδί και ο ιατρικός λειτουργός, σε περίπτωση που κάτι μπορεί να πάει στραβά. Στο εξωτερικό, τώρα απαιτείται να παρίσταται ο γονιός».

«Να μη δένονται τα χέρια των γιατρών»

Παρών στη συνεδρία της 27^ης Ιανουαρίου 2020 ήταν και ο Διευθυντής του Μακάρειου Παιδιατρικού Νοσοκομείου Ανδρέας Νεοφύτου που πληροφόρησε τους παρευρισκόμενους ότι «ικανοποιήθηκε πάγιο αίτημα των γονιών σε ό,τι αφορά τα πρόωρα νεογνά στο Μακάρειο, ώστε να είναι κοντά στα παιδιά τους στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών από τις 7.30 το πρωί μέχρι τις 7.30 το βράδυ, καταργώντας το περιορισμένο ωράριο που ίσχυε προηγουμένως. Το ίδιο – πρόσθεσε – θα προσπαθήσουμε να κάνουμε στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Παιδιών. Μπορούμε επίσης να εφαρμόσουμε άμεσα την πρόνοια για παρουσία του γονιού σε εξειδικευμένα περιστατικά όπως η αιμοληψία». Σε σύντομη παρέμβαση στη συζήτηση ο Γραμματέας της Παιδιατρικής Εταιρείας Κύπρου Δρ Μιχάλης Αναστασιάδης παρατήρησε ότι «ως Παγκύπριος Ιατρικός Σύλλογος και ως Παιδιατρική Εταιρεία συμφωνούμε για την παρουσία των γονιών και θεωρούμε ότι αυτό αποβαίνει θετικά για τη φροντίδα του παιδιού. Το πρόβλημα θα πρέπει να εξατομικεύεται σε εκείνες τις λίγες περιπτώσεις όπου μια ενδεχομένως επώδυνη διαγνωστική διαδικασία μπορεί να δημιουργήσει αντιδράσεις των γονιών σε βάρος του καλώς νοούμενου συμφέροντος του παιδιού. Θα πρέπει συνεπώς να δίνεται το δικαίωμα στον θεράποντα γιατρό να μπορεί να κρίνει για το πώς θα προχωρήσει». Υπενθυμίζουμε ότι στην πρώτη συζήτηση της 27^ης Ιουνίου 2016, είχε πει ο Δρ Αναστασιάδης, υπογραμμίζοντας ότι η Παιδιατρική Εταιρεία ετοίμασε σχετικό υπόμνημα: «Προσωπικά εργάζομαι σε ιδιωτικό νοσηλευτήριο, αλλά έχω εργαστεί προηγουμένως και σε δημόσιο νοσηλευτήριο, όπου δεν υπήρχε γραπτή εντολή για απομάκρυνση του γονέα…ήταν μια πρακτική και μάλιστα υπό μορφήν επιβολής από τους προϊσταμένους του ιατρικού ή του νοσηλευτικού προσωπικού. Υπάρχουν βεβαίως περιστατικά, όπου η παρουσία του γονέα συνοδού δύναται να δυσχεράνει την παροχή ιατρικής φροντίδας – έχουμε δει γονιούς να τραβούν τα χέρια των γιατρών ή των νοσηλευτών για να μην ακουμπήσουν το παιδί και να τους λένε π. χ. να σταματήσουν τη διαδικασία αιμοληψίας, αν δεν κατάφεραν να του πάρουν αίμα την πρώτη φορά. Είχαμε αντιδράσεις πανικού, σχεδόν υστερίας από κάποιους γονείς ή συγγενείς, με κίνδυνο να τραυματιστεί και το παιδί, να καθυστερήσει η διαδικασία της εξέτασης και μάλιστα να υπάρξει και άρνηση παροχής ιατρικής φροντίδας. Ως Παιδιατρική Εταιρεία, είμαστε θετικοί στο να μπουν κανόνες και να δοθούν οδηγίες, όμως πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή, για να μη δένονται τα χέρια των γιατρών μας, ως προς την επιτέλεση του ιατρικού τους καθήκοντος. Μπορεί να έρθει κοντά μας ένα παιδί, με ενδεχόμενο κακοποίησης από τον ίδιο τον γονιό… υπάρχουν λεπτές γραμμές και γκρίζες ζώνες σε αυτήν την ιστορία…».

Μείωση άγχους, καταπράυνση πόνου

Το τελικό κείμενο του Πρωτοκόλλου, όπως οριστικοποιήθηκε και στάληκε από το Υπουργείο Υγείας για ενημέρωση σε όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, αναφέρει ως στόχους του, τα ακόλουθα:

Η εξοικείωση των παιδιών με τις διαδικασίες που απαιτούνται, τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια ιατρικών και άλλων πράξεων από Επαγγελματίες Υγείας.
Η εκ των προτέρων ενημέρωση τους για το τι θα ακολουθήσει, με τρόπο κατάλληλο για την ηλικία και το βαθμό ωριμότητάς τους.
Η ενημέρωση των γονιών για να είναι σε θέση να προετοιμάσουν επαρκώς τα παιδιά τους.
Η διασφάλιση της παρουσίας των γονιών εκεί κατά τη διάρκεια της διενέργειας μιας ιατρικής ή άλλης πράξης από Επαγγελματίες Υγείας, συμβάλλοντας ουσιαστικά στη μείωση του άγχους που βιώνει ένα παιδί και ταυτόχρονα, στην καταπράυνση του πόνου».

Ως Νομικό Πλαίσιο του Πρωτοκόλλου αναφέρονται η Σύμβαση για τα δικαιώματα του παιδιού που υιοθετήθηκε ομόφωνα από τη Γενική Συνέλευση των Ηνωμένων Εθνών στις 20 Νοεμβρίου 1989, ο περί της Συμβάσεως περί των Δικαιωμάτων του Παιδιού (Κυρωτικός) Νόμος του 1990 και ο περί της Κατοχύρωσης και της Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ασθενών Νόμος του 2004 (Ν. 1(I)/2005)».

Η Υγεία ως κατάσταση πλήρους ευημερίας

Στην εισαγωγή του Πρωτοκόλλου αναφέρεται ότι «η Υγεία στη Σύμβαση των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού προσεγγίζεται με την ευρύτερη έννοια του όρου, δηλαδή, ως η κατάσταση πλήρους φυσικής, νοητικής και κοινωνικής ευημερίας και όχι, απλώς, ως η απουσία ασθένειας. Το Άρθρο 24 της Σύμβασης και του περί της Σύμβασης και του περί των Δικαιωμάτων του Παιδιού (Κυρωτικός) Νόμος του 1992 αναφέρεται στο δικαίωμα του παιδιού να απολαμβάνει το υψηλότερο δυνατό επίπεδο υγείας και να τυγχάνει των διευκολύνσεων ιατρικής περίθαλψης και αποκατάστασης της υγείας του. Τα περισσότερα παιδιά κάποια στιγμή κατά την παιδική ηλικία χρειάζεται να υποστούν ένα ιατρικό τεστ, μια εξέταση, μια διαγνωστική επέμβαση όπως αιμοληψία, εμβόλιο, χορήγηση ένεσης και τοποθέτηση ενδοφλέβιου καθετήρα για χορήγηση υγρών. Τα παιδιά πολύ συχνά δεν είναι εξοικειωμένα και βιώνουν έντονο άγχος ακόμη και µε τις απλές ιατρικές πράξεις ή άλλες διαδικασίες, ενώ κάποιες από αυτές υπό συγκεκριμένες συνθήκες μπορεί να εξελιχθούν σε επώδυνες και τραυματικές εμπειρίες. Ο φόβος εξάλλου και ο τυχόν πόνος κατά τη διενέργεια τέτοιων παρεμβάσεων / εξετάσεων, μειώνει συχνά τη δυνατότητα συνεργασίας του παιδιού και δυσχεραίνει την παροχή της αναγκαίας ιατρικής φροντίδας και συνεπώς το έργο του ιατρικού ή νοσηλευτικού προσωπικού. Για να αμβλυνθούν οι δυσμενείς αυτές συνέπειες, οι ειδικοί στο χώρο της υγείας συγκλίνουν όλο και περισσότερο στην άποψη ότι πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου να περιορίζονται τα αρνητικά αυτά συναισθήματα των παιδιών κατά τη διάρκεια των ιατρικών πράξεων και των νοσηλευτικών διαδικασιών, µε την αξιοποίηση μέσων απόσπασης της προσοχής και κυρίως, µε την υποστηρικτική/καθησυχαστική παρουσία του γονέα. Ειδικά για τις αιμοληψίες, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας3 προτρέπει την ενθάρρυνση της συµµετοχής των γονέων µε την υιοθέτηση καλών πρακτικών από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Παράλληλα, στις συστάσεις της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδηµίας αναγνωρίζεται η κομβική σημασία του θεσμού της «οικογενειοκεντρικής» φροντίδας (family-centered care: PFCC) που επικρατεί σταδιακά στο πλαίσιο της παροχής ιατρικών υπηρεσιών και περιλαµβάνεται σαφής οδηγία για υποστήριξη της παρουσίας του γονέα ακόμα και στα επείγοντα περιστατικά. Στο ίδιο ακριβώς πνεύμα άλλωστε κινούνται οι αναλυτικότερες συστάσεις (Policy Statement) της Committee on Hospital Care και του Institute for Patient and Family – Centered Care της ίδιας Ακαδημίας, σχετικά µε τον ρόλο του παιδιάτρου στο πλαίσιο της παροχής φροντίδας εστιασµένης στον ασθενή και στην οικογένεια. Συγκεκριμένα, μεταξύ των συστάσεων αναφέρεται ότι «οι γονείς ή οι κηδεμόνες θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να παρίστανται μαζί με το παιδί τους στις ιατρικές πράξεις και να λαμβάνουν υποστήριξη πριν και μετά τη διαδικασία» και «οι οικογένειες θα πρέπει να ενθαρρύνονται ισχυρά, ώστε να παρευρίσκονται κατά τη νοσηλεία του παιδιού τους και οι παιδίατροι θα πρέπει να συμβάλλουν, ώστε να αναγνωρίζεται μεταξύ των παρόχων ιατρικής φροντίδας η σημασία της παρουσίας της οικογένειας». Ο βοηθητικός ρόλος της συµµετοχής των γονέων/συνοδών στις περισσότερες ιατρικές πράξεις, µε στόχο την καλύτερη δυνατή διαχείριση του παιδιατρικού πόνου φαίνεται να κερδίζει έδαφος και να αναγνωρίζεται επομένως σταδιακά στη σχετική θεωρία, ενώ τεκμηριώνεται ερευνητικά κατά τα τελευταία χρόνια. Στους παράγοντες που επηρεάζουν την επίδραση της συµµετοχής του γονέα συγκαταλέγονται το φύλο, η ηλικία του παιδιού και το αίτιο της εισαγωγής. Επομένως γονείς και επαγγελματίες υγείας χρειάζεται να κάνουν ότι περνάει από το χέρι τους για να απαλύνουν τον πόνο των παιδιών κατά τη διάρκεια αυτών των διαδικασιών. Τα παιδιά μικρά και μεγάλα, που μιλούν ή ακόμα όχι, έχουν το δικαίωμα να αντιμετωπίζουν τον λιγότερο δυνατό πόνο και δυσφορία κατά την διάρκεια εξετάσεων και δοκιμασιών. Οι γονείς είναι καλό να είναι ενημερωμένοι και προετοιμασμένοι για αυτές τις καταστάσεις, να γνωρίζουν τους τρόπους που μπορεί να μειωθεί η ανησυχία του παιδιού, ο πόνος και το άγχος του. Με βάση τις πιο πάνω επιστημονικές παραδοχές, η παρουσία του γονέα/συνοδού κατά την τέλεση ιατρικών πράξεων ή πράξεων από άλλους Επαγγελματίες Υγείας στο παιδί θα πρέπει να θεωρείται καταρχήν ευεργετική και ως εκ τούτου να επιτρέπεται και να ενθαρρύνεται από τους επαγγελματίες υγείας, εφόσον δεν αποκλείεται για συγκεκριμένους λόγους. Η θέσπιση του νομικού πλαισίου ή και η εφαρμογή Πρωτοκόλλων για τα δικαιώματα των παιδιατρικών ασθενών έχει σημαντικό όφελος καθώς η κάθε πλευρά γνωρίζει εκ των προτέρων τι να πράξει και τι να παραλείψει και συνεπώς περιορίζει κάθε δυσλειτουργία στο χώρο της υγείας, όπως συγκρούσεις και τριβές και μειώνει κάθε κλίμα ανασφάλειας».

Διαδικασίες πριν από την εξέταση

Ως διαδικασίες πριν από την εξέταση αναφέρονται οι εξής:

Επεξήγηση με απλά και κατανοητά λόγια στους γονείς και στο παιδί τον λόγο για τον οποίο θα γίνει η εξέταση και ποιο όφελος θα προκύψει από αυτήν.
Περιγραφή του τόπου όπου θα γίνει η εξέταση, τι περίπου θα συμβεί, τι περίπου θα νιώσει το παιδί.
Απαντήσεις με σαφήνεια και κατανοητή γλώσσα σε τυχόν ερωτήσεις, τόσο του παιδιού, όσο και του γονέα.
Όσο πιο μεγάλο είναι το παιδί (σχολικής ηλικίας και έφηβοι), οι επεξηγήσεις πρέπει να γίνονται δυο τρεις μέρες πριν την εξέταση, ενώ όσο πιο μικρό είναι το παιδί οι επεξηγήσεις πρέπει να γίνονται αμέσως πριν την επέμβαση.

Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας

Οι γονείς είναι καλό να είναι παρόντες και μαζί με το παιδί τους, ανεξάρτητα από ηλικία.
Ενθάρρυνση της παρουσίας των γονέων κατά την διάρκεια της εξέτασης και κατάλληλης καθοδήγησης της μητέρας/πατέρα στο πως θα βοηθήσουν το παιδί τους. Ακόμα και αν μετά από ενθάρρυνση και προετοιμασία η μητέρα νιώθει ότι δεν μπορεί να παρευρίσκεται, είναι σημαντικό να ενθαρρύνεται η παρουσία άλλου προσώπου που είναι οικείο στο παιδί.
Η συντριπτική πλειονότητα των εξετάσεων μπορεί και πρέπει να γίνουν με το παιδί σε σωματική επαφή με τους γονείς του: στην αγκαλιά ή τουλάχιστον κρατώντας το χέρι του παιδιού. Ο μητρικός θηλασμός κατά την διάρκεια μιας επώδυνης για το παιδί διαδικασίας ή αμέσως μετά έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον πόνο και το κλάμα του παιδιού και πρέπει να ενθαρρύνεται από τους επαγγελματίες υγείας. Ο εμβολιασμός για παράδειγμα μπορεί να γίνεται με το μωρό αγκαλιά στο στήθος της μαμάς του.
Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, είναι σημαντικό το παιδί να αισθανθεί ότι διατηρεί κάποιο έλεγχο έστω μικρών επιλογών, που θέλει να κάτσει, πως θέλει να κάτσει, θέλει να κοιτάζει τη βελόνα ή όχι, πως θέλει να αποσπαστεί η προσοχή του.
Εάν το παιδί κλάψει κατά τη διάρκεια της εξέτασης είναι σημαντικό γονείς και επαγγελματίες υγείας να το κάνουν να νιώσει με τα λόγια τους ότι είναι εντάξει που κλαίει και ότι δεν είναι κακό».

Λόγοι αποκλεισμού των γονιών

Επισημαίνεται στο Πρωτόκολλο ότι «ο αποκλεισμός του γονέα ή συνοδού του παιδιού θα πρέπει να μπορεί να λαμβάνει χώρα µόνο µε ειδική κατά περίπτωση αιτιολόγηση εκ μέρους των επαγγελματιών υγείας και για τους ακόλουθους λόγους:

Για λόγους ασφάλειας του παιδιού (όταν υπάρχει υπόνοια ή καταγγελία ότι το παιδί κακοποιείται από τους γονείς του και η εξέταση αφορά την κακοποίηση). Κάτω από αυτές τις συνθήκες, οι Επαγγελματίες Υγείας θα πρέπει να συνεργάζονται με τον Οικογενειακό Σύμβουλο ή το Λειτουργό Κοινωνικών Υπηρεσιών που παρακολουθεί την περίπτωση.
Όταν η παρουσία τους επιβαρύνει τη ψυχολογική κατάσταση του παιδιού ή δυσχεραίνει τη συνεργασία του, παρεμποδίζοντας τις ενέργειες των ιατρών και των νοσηλευτών.
Μετά από επιθυμία του/της εφήβου, που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ανάλογα µε την ηλικία και την ωριμότητά του/της. Σε επεμβατικές ιατρικές πράξεις όπως είναι η οσφυονωτιαία παρακέντηση, οι βιοψίες οργάνων ή χειρουργικές επεμβάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές η αυτοσυγκέντρωση που απαιτείται να έχει ο γιατρός είναι πολύ μεγαλύτερη και δεν θα πρέπει να διασπάται η προσοχή του με εκφράσεις ή επιφωνήματα των παρισταμένων γονέων καθότι μερικές φορές οι γονείς λόγω του συναισθηματικού τους φόρτου από την ασθένεια του παιδιού τους είναι αρκετά αναστατωμένοι και δεν μπορούν να συμπεριφέρονται ψύχραιμα, κάτι που δεν είναι προς όφελος του άρρωστου παιδιού. Εξάλλου ο χώρος στον οποίο συχνά επιτελούνται οι ιατρικές αυτές πράξεις επιβάλλεται να διατηρείται άσηπτος και επομένως θα πρέπει να περιορίζεται ο αριθμός των παρευρισκόμενων ατόμων. Επιπλέον σε κάποιες από τις ιατρικές αυτές πράξεις, π. χ. Οσφυονωτιαία παρακέντηση επιβάλλεται να διατηρείται το παιδί σε συγκεκριμένη στάση και επομένως να μην είναι δυνατή η παραμονή τους στην αγκαλιά της μητέρας τους. Σαν τελικό συμπέρασμα, τον τελευταίο λόγο στην απόφαση αν θα παρίστανται ή όχι οι γονείς κατά τις ιατρικές πράξεις θα τον έχει ο θεράπων ιατρός ο οποίος θα κρίνει πάντοτε σε συνεννόηση με τους γονείς του παιδιού και με γνώμονα το συμφέρον του παιδιού».

Αριστερά η Ελένη Σιδερά και η Άννα Κουζαλή στη συνεδρία της 27^ης Ιανουαρίου 2020.

Ο Διευθυντής του Μακάρειου Νοσοκομείου Ανδρέας Νεοφύτου στη συζήτηση της Δευτέρας.

Στο μέσο ο Δρ Μιχάλης Αναστασιάδης ανάμεσα στον Δημήτρη Παρπέρη του Κυπριακού Συνδέσμου Οικογενειακού Προγραμματισμού και την Έλενα Ζαρούνα του Συνδέσμου Ψυχολόγων Κύπρου.